Capsaicin az urológiában

Scultéty Sándor dr.
Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem, Szeged, Urológiai Tanszéke
(tanszékvezető: Pajor László dr.)

A paprika hatóanyaga, a capsaicin napjainkban a hólyag fiziológiájának kutatásában és az urológia klinikai gyakorlatában az érdeklődés homlokterébe került. Intravesicalis alkalmazása a neurogén hólyag kezelésében új reménysugár: detrusor hyperreflexia eseteiben növelni képes a hólyag kapacitását, enyhíti vagy csökkenti az inkontinenciát, gátolja a reflex micturitióval járó kellemetlenségeket. Mint módszer, egyszerű. Hatásmechanizmusa a hólyag sensoros afferentációjának "deszenzitálásán" alapszik. A capsaicin így újra felhívta magára világszerte az orvostársadalom figyelmét. Ez szolgáltatta az alkalmat a szerzőnek, hogy összefoglalja a kérdés jelen állását, idézze a paprika ilyenfajta medicinális alkalmazásának vonatkozó hazai, helyi és egyes történelmi adatait.
Kulcsszavak: capsaicin, detrusor hyperreflexia, neurogén hólyag kezelése, capsaicin az orvostörténetben

A paprikát 7000 évvel ezelőtt kezdték termelni Mexikóban. Azóta a világ lakosságának 1/4-e fogyasztja fűszerként, de sok száz éve használják gyógyítási célokra is. Alkalmazása a népi gyógyászatban, a tudományos medicinában, ill. a kapcsolt kutatásokban az antikvitástól napjainkig több mint antikvár érdekesség. Csípős hatóanyagának, a capsaicinnek felfedezése és hatásának máig is folyó kutatása számos alkalommal tudományos adatokkal bizonyította a tapasztalati úton nyert megfigyelések és eljárások helyességét vagy vezetett alapvető megismerésekre. Hazánkban, Szegeden és környékén őshonos a fűszernövény, és így nem lehet véletlen, hogy a paprika fiziológiai hatását célzó vizsgálatok is itt indultak meg először 1931-ben az egyetem orvosi karának kezdeményezésére. Mint ismeretes, Szent-Györgyi C-vitaminnal kapcsolatos, és Nobel-díjhoz vezető munkássága révén kapta szárnyra a világhír a szegedi paprikát. Majd később Jancsó Miklós capsaicin kutatásai a neurogén gyulladásokban játszott szerepével kapcsolatosan ugyancsak a Szegedi Gyógyszertani Intézetben indultak, és a neurofiziológiától a farmakológiáig újra a tudományos érdeklődés középpontjában állanak. A helyi hagyományok ismeretében sem látszik tehát érdektelennek, ha felhívjuk a figyelmet a capsaicin terápiás felhasználásának egy újabb módszerére, amely ezúttal az urológiában, közelebbről a neurogén hólyag kezelésében nyer alkalmazást.

A capsaicin kémiája és fiziológiája
A capsaicint, a piros paprika jellegzetesen erős hatóanyagát (8-methyl-N-vannilyl-6-nonenamid) Micko állította elő tisztán (1898). Szerkezeti képletét Nelson állapította meg (1920), szintetikus előállítása Spáth és Darling nevéhez fűződik (1930). Vízben oldhatatlan kristálytűt képez, alkoholban és zsírban azonban igen oldékony. A kristályok forráspontja 100 °C-nál kezdődik, erősségét kálium-bichromáttal és híg kénsavval való hevítéssel lehet csökkenteni. A capsaicin kémiailag alkaloida, molekuláris szerkezete hasonló a homovanillinsav más származékaihoz. A paprika capsaicin tartalma 0,14% körül van (5 g paprikában 7 mg a capsaicin). Eloszlása - a közhiedelemmel ellentétben - nem egyenletes, hanem koncentrálódik a sárgás-vörös placentában, az "erek"-ben és ezek kapcsolt részeiben.
A capsaicin a bőrön vagy a nyelven igen erős, égő érzést vált ki. Kifejezetten fájdalmas lehet a szembe, orrba, szájba, torokba kerülve. Az oleoresin capsicumot tartalmazó paprikakivonat lényeges eleme a könnygáz előállításának. Ugyanez a hatóanyaga az amerikai rendőrség és az FBI által használt önvédelmi spraynak is (U12-6 C), melynek árusítása Californiában legálisan engedélyezett a lakosság részére is.
Fiziológiás hatása tekintetében: Jancsó Miklós (16) mutatta ki a capsaicin rendkívül érdekes hatását a fájdalomérző végkészülékekre. Ha a tengerimalac vagy patkány többször egymás után capsaicint kap, az állat érzővégkészülékei elektív módon elveszítik érzékenységüket a capsaicin és számos flogisztikum iránt. Ez a "deszenzibilizáció" csak a kémiai ingerekre vonatkozik, az érzővégkészülékek normális ingerlékenysége megmarad a mechanikai ingerekkel szemben, pl. a cornealis reflex ugyanúgy kiváltható, mint kezeletlen állaton. Ilyenkor az olyan anyagok hatása, melyek az érzőidegek izgatásával okozzák a gyulladást, erősen csökken, de az erekre köz-vetlenül ható szövetmérgek (pl. mustárolaj) továbbra is értágulást, oedemát és gennyesedéssel járó gyulladást idéznek elő. A capsaicin izgatja a somatovisceralis afferensek egy különleges alcsoportját, melyet velőshüvely nélküli C-rostok támogatnak. A capsaicin-sensitiv neuronok neurotransmittereket szabadítanak fel, mégpedig nemcsak centrális végződéseikből, hanem perifériás termináljaikból is. Így kettős szenoros funkcióról beszélhetünk (37). A capsaicin kezdetben depolarizálja, azután blokkolja a C-rostokat. Ez a szelektív hatás feltehetően a C-rostok terminálja környékén elhelyezkedő vanilloid-receptorok függvénye (25). A capsaicin helyi alkalmazása után ultrastrukturális változásokat is leírnak ezekben az idegekben (30), valamint a neuropeptidek deplécióját is megfigyelték (18). Capsaicin hatására leírták az intracelluláris Ca mennyiségének növekedését, a membráncsatorna megnyitásának következtében (40). Állatkísérletekből tudjuk, hogy a capsaicin okozta neurotoxicitás az állat életkorától függ: nagy dózisok újszülött patkány-ban a velőshüvely nélküli rostok több mint felének pusztulását okozza, felnőtt állatban ez kevéssé érzékelhető (17). Emberi önkéntesekben tanulmányozták az i. v. beadott kis dózisú capsaicin hatását a cardiovascularis reflexekre is. A beszámolók szerint fájdalom jelentkezett a bőrben, különösen a genitáliák és a mellkas területén, de meglepő módon - sem a pulzus, sem a vérnyomás nem változott (40). Egy nemrégiben megjelent közlemény a capsaicin kardioprotektív hatásáról is beszámol, amely a thrombocytaaggregációra gyakorolt hatásával függ össze (39).

Paprika: hagyományos felhasználása a medicinában
Évszázadok óta alkalmazzák a gyógyításban a legkülönfélébb betegségekben, noha csípős hatóanyagát a capsaicint csak relatíve mostanában izolálták. Bizonyos vizelési panaszok csípős hatású szerrel történő kezelésének elvét az indiaiak már felhasználták, amint ez a Susruta Samhita leírásából kitűnik (Krisztus ideje körül), amely terjedelmes gyógyszerkönyvet is tartalmaz. Ebben a gyógyszerek 37 féle osztálya található és a paprika (Pippali), valamint a Piper longum családjába tartozó borsféleség is szerepel, hatóanyaga azonban ennek nem capsaicin, hanem piperin. Gyógyszerként a betegségek egész sorában ajánlották, így a diabetes okozta vizelési zavarok esetében is (10).
Ugyancsak több évszázados múltja van a paprika, ill. a capsaicin lokális alkalmazásának számos fájdalmat kiváltó, legkülönbözőbb etiológiájú betegségekben. Ennek alapját mindannyiszor a capsaicin ismételt alkalmazására létrejövő hyperaemisáló hatás és deszenzitáció képezi. Fájdalomcsillapító hatása a sensoros neuronnkból történő P-anyag depléciójához kötött. Az egyszeri vagy ismételt helyi alkalmazást minimális szisztémás abszorpció követi; tartós szöveti károsodást lokálisan nem írnak le (27).

A szegedi paprika medicinális története
A paprika legáltalánosabban fűszerül használatos világszerte. Ilyennek ismerték már az indián őskultúrák is. Bálint S. adatai szerint (3) sajátságos módon hazánkban nem a híres magyar konyha egyik újszerű fűszere gyanánt honosodott meg, hanem orvosságként a XVIII. század első felében. Ebben az időben a török hódoltság következtében egészen a XIX. századi folyószabályozásokig, továbbá az artézi kutak elterjedéséig az akkoriban morbus hungaricus néven emlegetett malária, váltóláz, népiesen hideglelés, állandóan gyötörte főleg alföldi, Tisza-vidéki és Duna menti népünket. Hamarosan, számunkra sajnos ismeretlen körülmények között, rájöttek a paprika immunizáló hatására. Így lett azután a hideglelés orvossága, csillapítószere. (Nota bene: azóta megtudtuk, hogy nagyobb mennyiségű paprika bevétele a melegérző receptorok izgatásával izzadást és a testhőmérséklet süllyedését váltja ki.) Nem kell már sok idő hozzá, hogy ételek ízesítésére, fűszerezésére is felhasz-nálják. Az első időkben az orvosságként való adagolás a fűszer gyanánt való ízesítés között aligha tettek tudatos megkülönböztetést, egyformán szolgálta tehát az emberi egészséget, de az ízletes táplálkozást is.
Nem lehet véletlen, hogy a régi Magyarország legnagyobb paprikafogyasztó tájának máig az Alföld, különösen a Tisza-vidék maradt meg. Az sem lehet véletlen, hogy Szeged mögött egyéb magyar paprikakultúrák is vízvidékeken (Kalocsa, Sárköz, Szigetköz) bukkannak fel. A paprika hazai elterjedéséhez nagymértékben hozzájárult, hogy az 1831. évi kolerajárvány idején is komoly lázcsillapító szernek tekintik, és pálinkába áztatva fogyasztják.
A paprika a XIX. század derekán orvosságból fokozatosan fűszerré válik és lassan, de biztosan meghódítja a régi Magyarországot, illetőleg a Monarchiát. A Monarchián kívül először az Egyesült Államokban kezdtek érdeklődni a szegedi paprika iránt. Érdekes módon, ennek is volt medicinális indítéka. Hajdani leírás szerint ugyanis a múlt század ötvenes éveinek elején egy magyar szűrszabó legény vándorolt ki New Yorkba és egy szabóműhelyben dolgozott. Egyszer hascsikarás vett rajta erőt, amelyet hazai paprikás pálinkával orvosolt. Másokat is gyógyított vele, és orvosságának híre futott. Keresni kezdték. Ő aztán Tincturus Papricus néven árusította és meggazdagodott belőle. Rendelője is volt (22).
A szegedi néphagyomány a paprikának a malária és a kolera mellett egyéb orvosi alkalmazásait is ismeri. Így többek között főleg a látást élesítő, antiszeptikus, diabetelt gyógyító hatása miatt alkalmazták.
A paprika a népi állatorvoslásban is szerepel. Így vész idején erős őrölt paprikát szórnak az aprójószág ivóedényébe. Úgy tartják, hogy a paprikatermelő és kikészítő házánál kapargáló tyúk tojásának sárgája sötétebb és értékesebb a közönségesnél. Ezért a tápaiak a tyúkot paprikás szalonnával is szokták etetni. Az olyan lónak, amelyiknek elállott a vizelete, nemzőszervébe őrölt paprikát szórnak, hogy az így keletkezett inger a vizeletet megindítsa.
A magyar paprika fiziológiai hatásáról kialakult hazai orvosi vélemények 1935-ig Obermayer tanulmányában olvashatók (29). Ezek szerint a kutató orvosok közül Hőgyes Endre kolozsvári professzor volt az első, aki a paprikával, és annak 1878-ban ismeretes, tisztázatlan hatóanyagával, a csípős capsicollal állatokon és saját magán fiziológiai kísérleteket végzett. Annak ellenére, hogy az ő idejében még csak csípős paprika volt, annak az emésztésre kedvező hatását konstatálta és mérgező hatását tagadta.
1878 óta hosszú szünet következik, és csak a harmincas években keltette fel a magyar paprika főként a szegedi orvostanárok figyelmét. A figyelem felkeltésében elöl járt Szeged város vezetősége, mely paprika-fiziológiai kutatásokra pályadíjat tűzött ki, és a Földművelésügyi Minisztérium, mely hasonló vizsgálatokra a budapesti egyetemen működő Sóós professzornak megbízást adott. Ezektől a megbízatásoktól függetlenül is több szegedi kutatóorvos foglalkozott a szegedi paprika fiziológiás hatásaival az egyetem orvosi karának 1931-ben meghirdetett pályázata nyomán.
A magyar paprika A-vitamin hatásával Waltner, C-vitaminjával pedig Szent-Györgyi foglalkozott, aki ebben fedezte fel a C-vitamin leggazdagabb forrását, és ezt nagy mennyiségben előállítva lehetővé tette a C-vitamin vagy ascorbinsav kémiai szerkezetének pontos megállapítását. Egyúttal pedig eljárást dolgozott ki sűrített C-vitamin-tartalmú paprikáz, mint vitamindús ételízesítő előállítására.
Urológiai érdekessége a kérdésnek, hogy Minder Gyula a 30-as évek végén az Új Szent János Kórház urológiai osztályán vizsgálta a Vitapric (paprikakivonat) hatását mindennapos beteganyagon. Ezen vizsgálatok eredményei publikálásra nem kerültek, de Raunert tanulmányában ismerteti azokat (31). Vitapric fogyasztása után 1. az étvágy fokozódott; 2. nem volt gyakoribb a vizelés; 3. nem növekedett a vizelet volumene; 4. urgencia nem jelentkezett; 5. a vizelet pH egy-két tizedet emelkedett; 6. fvs-szám csökkent; 7. az üledékben lényeges változás nem történt; 8. a haematuriákat jól befolyásolta. A vérzéscsillapító hatást külön vizsgálat tárgyává tette nem specifikus gyulladások, specifikus vesevérzések, daganatos eredetű vesevérzések esetében, instrumentális vizsgálatokban, illetve mindezekben profilaktikusan. Ezekben az esetekben a C-vitamin önmagában hatástalan volt, emiatt Szent-Györgyi javaslatára P-vitamin adásával is próbálkoztak. A C-vitamin adását követően 1-2 napos szünet után mutatkozott ez a hatás, amikor is 55 mg citrint (P-vitamin, flavonoid) adtak i. v., vagy 100 mg per os napi adagban. Úgy találták, hogy ezen terápia után csekélyebb mértékű volt a haematuria, rövidebb ideig tartott, illetve bizonyos esetekben megszűnt. Vizsgálataik során úgy látták, hogy a P-vitamin jelzett adagjai után a vér Ca-szintje 1,5 mg%-kal emelkedik. Ilyenkor prompt mutatkozott a vérzéscsillapító hatás. Ha a Ca-emelkedés nem jött létre, újabb adag P-vitamint adtak. Ca+P-vitamin együttes adása nem volt meggyőző e tekintetben.

Capsaicin az urológiában
Annis az urothelium fiziológiás sajátosságait vizsgáló kísérleteiben tesz említést először 1962-ben a capsaicin oldat intravesicalis alkalmazásának hatásáról (1). Megállapítja, hogy a funkcionális hólyagkapacitás kutyában csökken az instilláció közben és közvetlenül utána.
Doktori disszertációmban (34) említést tettem azokról a kiséleti megfigyelésekről, amelyeket Thuránszkyval közösen tettünk az intravesicalis capsaicin hatásáról. Ennek alapján feltételezzük, hogy a hólyag falában capsaicin érzékeny (neuroszenzitív) kemoreceptorok is vannak, amelyek az ép hólyag felől nem hozhatók működésbe, kívülről azonban a hólyagfal felől igen. Ha a hólyagnyálkahártya bizonyos anyagok hatására fellazul, permeabilitása megváltozik, a vizeletben levő anyagok (itt capsaicin) működésbe hozhatják a kemoreceptor rendszert belülről is. Az innen kiáramló érző idegek aktivitásának fokozódását akciós áram regisztrálásával lehetett bizonyítani, és pantocainozással meg lehetett szüntetni. El lehet képzelni, hogy ez a mechanizmus bizonyos körülmények között - így elsősorban gyulladás esetén - szerepet játszhat a vizeletürítés folyamatában is. Sőt, az sem elképzelhetetlen, hogy a leírt működés a hólyagból történő felszívódás elleni regulációs rendszer részeként szerepel. Adatainkat nem publikáltuk. Mindez azért is érdekes, mert Maggi és mtsai 30 évvel később alkalmazták újra a capsaicint a mikturiciós reflexet vizsgáló kísérleteikben.
Patkányban a cystometriás töltőfolyadékban alkalmazott vagy a hólyag külső felszínére ecsetelt capsaicin stimulálta a reflexmikturiciót (26, 33). Kimutatták továbbá azt is, hogy a xilén, egy ugyancsak C-rost izgató szer, instillációja a capsaicin érzékeny rostokon keresztül indukálja a visceralis fájdalmat (23). Bizonyos speciesekben, így a patkány hólyagjában is találtak egy perifériás vanilloid receptort, mely speciálisan kötődik a resinifera-toxinhoz is (ez is capsaicinhez hasonló homovanillinsav származék). Ennek alapján azt gondolják, hogy ez a receptor helye a speciálisan capsaicin hatásnak (36). Az emberi hólyagban a subepithelialisan jelenlévő afferens idegek a célszervek az intravesicalis capsaicin instilláció számára (9). Vanilloid receptort mindez ideig kimutatni emberben nem sikerült, ezért tisztázatlan, hogy a capsaicin a nyálkahártyán keresztül hatolva direkten fejti ki hatását vagy receptor mediálja.
Az első alkalmazás emberben Maggi és munkatársai nevéhez fűződik 1989-ben, amikor is 0,1-10 µmol/l töménységben alkalmazták intravesicalisan a capsaicint, hat betegben (5 hypersensitiv hólyag, 1 benignus prostatahyperplasia miatt). A cystometriás paraméterek közül az első vizelési inger késztetése és a mikturiciós nyomásküszöb csökkentek, a hólyag kapacitása pedig növekedett. A hypersensitiv hólyag miatt szenvedők panaszai megszűntek. 16 nap múlva azonban a panaszok visszatértek. Benigus prostatahyperplasia esetében nem mutatkozott változás. Az instillációhoz alkalmazott oldat töménységének növelésével (1 µmol/l-nél nagyobb) égő érzés jelentkezett suprapubicusan és a vizelés után az urethrában. Vehiculummal végzett vizsgálatokban (0,1% ethanol) a capsaicinre jellegzetes tüneti és cystometriás változások nem jelentkeztek (24).
Barbanti és mtsai (2) 1993-ban ugyancsak észlelték az intravesicalis capsaicin fájdalomcsillapító hatását a Maggi által megadott dozírozásban. Ezzel szemben randomizált, placebo kontrollal (42 fokos forró víz kontra capsaicin) végzett vizsgálataikban nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között (21).
Az intravesicalis capsaicin emberben diuresist indít meg egy vesicorenalis reflex kiváltásával. Növeli a vizelet K és N tartalmát, fokozza a prostaglandin E2 kiválasztását (20). 1 µmol/l capsaicin a felső h]gyutakba instillálva (30% alkohol sós oldatában) igen hatásosnak mutatkozott a lumbalis fájdalom-haematuria syndromában (loin pain haematuria syndrome) a fájdalom kezelésére (4).
Desgupta és mtsai 1990 májusában kezdték el az intravesicalis capsaicinkezelést a detrusor hyperreflexia befolyásolására a londoni neuro-urológiai intézetben (11). A kezdeti eredmények kiábrándítóak voltak a Maggi által használt dozírozásban, de a koncentráció növelésével sikereket lehetett elkönyvelni. Ehhez a hypersensitiv hólyagok kezelésére használatos adag töménységét százszorosára kellett emelni.
A koncepció alapját de Groat macskákon végzett kísérletei képezték. Ezek szerint a mikturiciós reflex afferens szárát ép gerincvelő esetén A-Delta rostok képezik. Krónikus gerincvelői ártalom fennállásakor azonban a neurofiziológiai vizsgálatok egy C-rost mediált reflex megjelenését is jelzik (14). A subcutan adott capsaicin nem blokkolta az A-Delta reflexet normál macskában, de gerincvelő sérültben megszüntette a hólyagdistensio által kiváltott ritmikus hólyagkontrakciókat és a C-rostok által létrehozott hosszan lappangó reflexet a postganglionaris idegeken. Megkísérelték ezért a capsaicin alkalmazását az anticholinerg szerekkel szemben resistens detrusor hyperreflexia eseteiben, feltételezve, hogy itt is egy C-afferens által mediált hólyagreflex lép működésbe.
A detrusor hyperreflexia kezelésével nyert eredményeket 1992-ben publikálták. A capsaicin csökkentette a hiperreflektorikus kontrakciók amplitúdóját, növelte a hólyag funkcionális kapacitását, mintegy hat héttel az intravesicalis terápia után. Az első instilláció alkalmával 1 µmol/l capsaicint adtak 30 percre a hólyagba, melyet égő, suprapubicus érzés kísért. Néhány napos rosszabbodás után kezdtek a panaszok javulni, és ez 3-4 hónapig is eltartott, amikoris megismételték a kezelést 2 µmol/l koncentrációval. A suprapubicus diszkomfortérzés fokozatosan csökkent az ismételt instillációk során, és 5 éven át követve a betegeket, észlelni lehetett ezt a jótékony hatást, főleg azokban, akik már az első kezelésre is reagáltak. Nagyobb adagok magasabb alkoholkoncentrációt kívántak a capsaicin feloldása miatt, és így az oldat mennyiségét normál sóval 100 ml-re egészítették ki. Vak vizsgálat az alkoholban oldott capsaicin és egyedül az alkohol alkalmazásával nem volt lehetséges, mivel a capsaicin csípőssége, illetőleg ennek hiánya teljesen nyilvánvalóvá tette a dolgot, mind a páciens, mind a vizsgáló számára. Az intravesicalisan alkalmazott capsaicin hatására fellépő urodynamiás változásokat is vizsgálták és közölték (6). Capsaicin hatására gyakori és ismétlődő detrusor kontrakciókat írnak le, amelyet az előtte intravesicalisan alkalmazott lignocain csökkenteni képes a suprapubicus diszkomfortérzés csillapításával párhuzamosan. A lignocain helyi érzéstelenítőként hat, anélkül azonban, hogy a capsaicin érzőidegekre gyakorolt deszenzitáló hatását megszüntetné, mivel ezek külön, szeparált ioncsatornán keresztül hatnak (27). Chandiramani és mtsai (6) vizsgálataikban egyedül a vehiculum instilláció után a vizelési panaszok rosszabbodását észlelték az instilláció után 3-4 hétig. Ezzel szemben áll a capsaicin bifázisos hatása, amely kb. 2 hetes rosszabbodás után tartós javulást hoz létre.
Ezekből a vizsgálatokból nyilvánvalónak tűnik, hogy a capsaicin közvetlen hatása a mikturiciós küszöbérték csökkentésében mutatkozik, amely magyarázza a tünetek kezdeti rosszabbodását is. Az akut exacerbáció után azonban a hólyag kapacitása növekszik, amely klinikailag igen előnyös változást jelent. Ez a deszenzitáció jelenségének felelhet meg (28), és jóllehet ennek a második fázisnak az exakt neurológiai bázisát nem ismerjük, előzetes eredmények arra engednek következtetni, hogy a capsaicinre reagáló betegek suburotheliumában az érzőideg-végződések denzitása csökken (8), és ez a csökkenés magyarázná az egyszer alkalmazott, nagy dózisú capsaicin elnyújtott, jótékony hatását.
Az intravesicalis capsaicint (2 µmol/l) traumás gerincvelő-károsodás okozta hyperreflexia kezelésében is alkalmazták. Az egyik tanulmányban 10 beteg közül 3 esetében mutatkozott szimptomatikus javulás, annak ellenére, hogy a hólyag kapacitása 9 esetben növekedett (13). Egy másik vizsgálatsorozat szerint hatásosnak találták a kezelést gerincvelő-sérüléses autonom dysreflexia és detrusor hyperreflexia kezelésében és a kedvező hatás 3 hónappal a kezelés után is megmaradt (15). Megjegyzendő, hogy ebben a tanulmányban általános érzéstelenítésben végezték a kezelést az instillációt követő, esetlegesen fellépő vérnyomás-emelkedés és pulzusszaporulat megelőzése céljából. Sedor és mtsai négy, 2 hetenként alkalmazott, emelkedő koncentrációban adott intravesicalis capsaicin után a betegek hólyagkapacitásának értékelhető emelkedését írják le detrusor hyperreflexiában (35). Az egy-egy alkalommal bejuttatott 1 µmol/l capsaicin nyomán az amerikai, a belga és a portugál team a vizelés frekvenciájának, a detrusor nyomásának csökkenését észlelte, valamint a hólyag kapacitásának növekedését írja le detrusor hyperreflexia eseteiben a betegek 70%-ában.
A kezelések során bebizonyosodott, hogy a lignocain előzetes használata jelentősen javította a capsaicin alkalmazhatóságát (6), mégis vannak olyan betegek, akiknél a suprapubicus díszkomfortot csak általános érzéstelenítéssel vagy epiduralis anesztéziával lehet megszüntetni. A másik lehetőség a capsaicinkoncentráció csökkentése lenne, de ez hatástalanná teheti a procedúrát.
1997-ben jelent meg deRidder és mtsai (32) tanulmánya, amely az intravesicalis capsaicin hosszú időre szóló hatásait elemzi két centrumban folytatott kezelések alapján. 5 év alatt 79 beteget kezeltek sclerosis multiplex alapján kifejlődött kezelhetetlen incontinentia miatt, de 4 páciens neurológiai elváltozástól mentes volt. 1-2 µmol/l capsaicint alkalmaztak 30%-os ethanolban oldva. Cystometriát végeztek a kezelés előtt, majd 4, illetve 6 héttel a kezelések után. 5 beteg csupán vehiculumot kapott. Fázikus detrusor hyperreflexiás betegekben komplett kontinenciát értek el 44%-ban, megfelelő volt a javulás 35%-ban, és nem volt eredmény 20%-ban. Egy instilláció jótékony hatása 3-6 hónapig tartott. Hatástalan volt a kezelés igen alacsony hólyag compliance, valamint az olyan neurológiailag ép betegekben, akiknek sensoros urgenciája, valamint detrusor instabilitása volt. A vehiculum adagolása nem váltott ki hatást. Szövődményt nem észleltek. A tanulmány eredményei azt bizonyítják, hogy az intravesicalis capsaicin 3-5 éven át is eredménnyel alkalmazható a detrusor hyperreflexia kezelésében.
Érdekes kísérleti adatot ír le Byrne (5), összehasonlítva a normál és gerincvelő károsított patkányok urotheliumát. Nem talált különbséget a két csoport között a mucosában és glycosaminoglycan réteg tekintetében. Amíg a normális sóoldat instillációja nem okozott eltérést, a 30%-os ethanolban oldott capsaicin mélyreható elváltozásokat hozott létre a gerincvelő-károsodott patkányok submucosájában, összehasonlítva az ethanollal kezelt normál állatokkal. Jelentős adat, hogy a már említett angol munkacsoport (7) az öt évig kezelt betegek hólyagbiopsiáiban nem talált rosszindulatúságra utaló morfológiai jelet. Egy másik kísérleti adat szerint az intravesicalis capsaicin megszüntette patkányokban a kísérletileg előidézett obstrukcióval járó instabilitást és javította a hólyag urodynamiás paramétereit (12).
Az utóbbi években feléledt az érdeklődés az urológiában a capsaicin iránt, tanulmányok jelentek meg az Egyesült Királyságban, az Egyesült Államokban, Belgiumban, Portugáliában, Svédországban, Japánban és Olaszországban. A J. Urol. szerkesztőségi cikkében olvasható, hogy az amerikai urológus társaság két legutóbbi kongresszusán 16 előadás foglalkozott ezzel a témával (41). Ennek az egyik oka abban keresendő, hogy a terápia ezen formájában az orálisan bejuttatott anticholiner-gicumok mellékhatásai - melyek sokszor a gyógyszeradagolás abbahagyására kényszerítenek - elmaradnak, nem csökkenti a detrusor kontraktilitását, nem képződik residualis vizelet, olykor elegendő a rendelőben végzett évi kétszeri kezelés. Sőt, sokan eredményesnek tartják a deszenzitációs kezelést a fájdalommal járó kórképben is, pl. interstitialis cystitisnél is. A szer alkalmazását a kezeléseknél jelentkező égő, fájdalmas szenzáció korlátozza, amely valamilyen érzéstelenítést tesz szükségessé. Úgy tűnik, hogy a capsaicin természetben előforduló analógja a resiniferatoxin igen hatásos, van aki szerint ezerszer hatásosabb, mint a capsaicin, de a toxicitása lényegesen kisebb, minimális irritatív mellékhatásokkal bír. A resiniferatoxin, egy kaktuszforma növényben (euphorbia család) fordul elő, a capsaicinhez hasonló far-makológiai hatású, rapid deszenzitációt hoz létre, kellemetlen érzések nélkül (19). Részletesebb tanulmányozása nemrég kezdődött, nem lehetetlen, hogy majdan alternatívája lehet a capsaicinnek a hólyag hiperaktivitás kezelésében.
A detrusor hyperreflexia gyakori urológiai szövődménye a gerincvelő suprasacralis ártalmának. Következménye lehet ennek sok esetben - detruso-sphincter dyssynergia alapján a hólyag tökéletlen ürülése. A betegek egy része kezelhető ugyan anticholinergiás gyógyszerekkel és önkatéterezéssel, de tekintélyes hányaduk nem reagál erre, és sokat szenvednek az incontinentia miatt. Ezek számára a tartós katéterezés és a receptakulum marad, vagy nagyobb rekonstrukciós, diversióval járó műtét ajánlható. A felsorolt módszerek mindegyike potenciálisan nagyobb, rövid és hosszú távú szövődményekkel jár. Ezért minden megbízható és egyszerű módszer nagy jelentőségű, amely mérsékelni képes a hólyag hyperreflexiáját. Úgy tűnik, hogy az intravesicalisan alkalmazott capsaicin reménysugár lehet a neurogén hólyag kezelésében és új bepillantást enged a hólyag neurosensoros afferentációjának problematikájába.

IRODALOM:

1. Annis, D.: A study of the regenerative ability of the epithelial lining of the urinary bladder. Ann. Roy. Coll. Surg. Eng.,1962, 31, 23-45.
2. Barbanti, G., Maggi, C. A., Beneforti, P. és mtsai: Relief of pain following intravesical capsaicin in pa-tients with hypersensitive disorders of the lower urinary tract. Brit. J. Urol.,1993, 71, 686-691.
3. Bálint S.: A szegedi paprika. Akadémiai Kiadó, Budapest,1962.
4. B ultitude, J.: Capsaicin in the treatment of loin (pain) haematuria syndrome. Lancet, 1995, 345, 921-922.
5. Byrne, D. S., Das, A., Sedor, J. és mtsai: Effect of intravesical capsaicin and vehicle on bladder integrity in control and spinal injured rats. J. Urol.,1998,159, 1074-1078.
6. Chandiramani, V. A., Peterson, T., Duthie, G. S. és mtsai: Urodynamic changes during therapeutic intravesical instilla-tion of capsaicin. Brit. J. Urol.,1996, 77, 792-797.
7. Dasgupta, P., Chandiramani, V. A., Parkinson, M. C. és mtsai: Treating the human bladder with capsaicin: Is it safe? Eur. Urol., 1998, 33, 28-31.
8. Dasgupta, P., Chandiramani, V. A., Crowe, R. és mtsai: Intravesical capsaicin, its effects on nerve densities in the hu-man urinary bladder. Neurourol. Urodyn., 1996,15, 373-374.
9. Dixon, L, S., Gilpin, C. J.: Presumptive sensory axons of the human urinary bladder: a fene ultrastructural study. J. Anat., 1987, 151, 199-207.
10. Dutt, V. C.: The Susruta Samhita: The Hindu System of Medicine. Calcutta.Asiatic Society,1998,163.
11. Fowler, C. J., Beck, R. D., Gerrard, J. és mtsai: Intravesical cap-saicin for treatment of detrusor hyperreflexia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994, 57, 169-173.
12. Guanandas, Z.: The role of capsaicin in bladder outlet obstruction and bladder instability. J. Urol., 1998,159, 18-20.
13. Geirsson, G., Fall, M., Sullivan, L.: Clinical and urodynamical effect of intravesical capsaicin treatment in pateints with chronic traumatic spinal detrusor hyper-reflexfa. J. Urol., 1995, 154, 1825-1829.
14. de Groat, W. C., Kawatani, M., Hisamitsu, T. és mtsai: Mechanism underlying the recovery of urinary bladder function following spinal cord injury. J. Auton. Nerv. Syst., 1990, 30, Suppl: S 71-78.
15. Igawa, Y., Komiyama, J., Nishizawa, S. és mtsai: Intravesical capsaicin inhibits autonomous dysrellexia in patients with spinal cord injury. Neurourol. Urodyn., 1996, 4, 374-376.
16. Jancsó, M., Jancsó, G. A., Szolcsőnyi, J.: Direct evidence of neuro-genic inflammation and its prevention by denervation and by pretreatment with capsaicin. Brit J. Parm., 1967, 31, 138-151.
17. Jancsó, G., Király, E., Joó, F. és mtsai: Selective degeneration by capsaicin of a subpopulation of primary sensory neurons in adult rat. Neurosci. Lett., 1985, 59, 209-214.
18. lessel, T. M., Iversen, L. L., Cuello, A. C.: Capsaicin induced depletion of substance-P of primary neurons. Brain Res.,1978,152, 183-188.
19. Lazzeri, M., Beneforti, P., Turini, D.: Urodynamic effects of intravesical resiniferatoxin in humans, preliminary results in stable and instable detrusor. J. Urol.,1997,158, 2093-2094.
20. Lazzeri, M., Beneforti, P., Turini, D.: Vesico-renal reflex: diuresis and natriuresis activated by intravesical capsaicin. Scand. J. Urol. Nephrol., 1995, 29, 39-43.
21. Lazzeri, M., Beneforti, P., Benaim, G. és mtsai: Intravesical capsaicin for treatment of se-vere bladder pain: a randomised placebo controlled study. J. Urol., 1996, 156, 947-952.
22. Liptay P.: Magyar Amerika. Vasárnapi Újság, 1871, 515.
23. Maggi, C. A., Abelli, L., Giuliani, S. és mtsai: The contribution of sensory nerves to xy-lene induced cystitis in rats. Neuroscience, 1988, 26, 709-723.
24. Maggí, C. A., Barbanti, G., Santicioli, P. és mtsai: Cystometric evidence that capsaicin sensitive nerves modulate the afferent branch of micturition reflex in humans. J. Urol., 1989, 142, 150-154.
25. Maggi, C. A., Patacchini, R., Santicioli, P. és mtsai: Protective action of rutenium red toward capsaicin desensita-tion of sensory fibers. Neurosci. Letters., 1988, 88, 201.
26. Maggi, C. A., Santicioli, P. Meli, A.: The effects of topital cap-saicin on rat urinary bladder motility in vitro. Eur. J. Pharma-col., 1984,103, 41-50.
27. Maggi, C. A.: Capsaicin and primary afferent neurons: from basic science to human therapy. J. Auton: Nerv. Syst.,1991, 33, 1-14.
28. Nitti, V. W.: Intravesical capsaicin for treatment of neurogenic bladder. Lancet, 1994, 343, 1448.
29. Obermayer E.: Orvosi vélemények a magyar paprika fiziológiai hatásáról. Kísérletügyi Közlemények, 1935, 38, 2-4.
30. Pini, A., Baranowski, R., Lynn, B.: Long term re-duction in the of the number of C-fibre nocireceptors following capsaicin treatment of a cutaneous nerve in rats (adult). Eur. J. Neurosci., 1990, 2, 89-97.
31. Raunert, M.: Der Paprika. Johann Ambrosius Barth. Leipzig. 1939.
32. DeRidder, D., Chandiramani, U., Dasgupta, P. és mtsai: Intravesical capsaicin as treatment for refractory detrusor hyperreflexia: a dual cen-ter study with long term follow up. J. Urol., 1997, 158, 2087-2092.
33. Santicioli, P., Maggi, C. A., Meli, A.: The effect of capsaicin pretreatment on the cystograms of urethrane anes-thetised rats. J. Urol.,1985,133, 700-703.
34. Scultéty S.: Az al-só húgyutak működését befolyásoló perifériás idegi és hu-morális tényezők vizsgálata. Doktori értekezés. Szeged,1993.
35. Sedor, J. F., Chancellor, M. B., Rivas, D. A. és mtsai: Intra-vesical capsaicin in neurologically impaired patients with de-trusor hyperreflexia. J. Urol., 1996, 155, Suppl. 542 A.
36. Szal-lasi, A., Conte, B., Goso, B. és mtsai: Characterisation of a perife-rial vanilloid receptor (capsaicin) in the urinary bladder of rat. Life Sci., 1993, 52, 221-226.
37. Szolcsőnyi, J.: Capsaicin sensi-tive chemoreceptive neuro system with dual sensory efferent function. In Antidromic Vasodilatation and Neurogenic In-flammation. Budapest. Akadémiai Kiadó, 1984. 314-328. old.
38. Szolcsőnyi, ]., Szallasi, A., Szallasi, Z. és mtsai: Resinifera-toxin: an ultrapotentselective modulator of capsaicin sensisi-tive primary afferent neurons. J. Pharm. Exp. Ther., 1990, 255, 923.
39. Wang, J. P., Hsu, M. F., Teng, C. M.: Antiplatelet effect of capsaicin congeners. Soc. Neurosci. Abstr., 1984, 13, 1409.
40. Winning, A. ]., Hamilton, R. D., Shea, S. A. és mtsai: Respiratory and cardiovascular effects of central and periferal intravenous injections of capsaicin in man. Clin. Sci.,1986, 71, 519-526.
41. Editorial: Should we be using chilli pepper extracts to treat the overactive bladder? (Chancellor, M. B.) J. Urol., 1997, 158, 2097.

(Scultéty Sándor dr., Szeged, Kálvária sgt. 57. Pf. 455. 6701)